Termo de consentimento para toxina botulínica

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA [nome da clínica] IDENTIFICAÇÃO Paciente: [nome do(a) paciente] — CPF: [CPF do(a) paciente] Profissional responsável: [nome do profissional] — [conselho e nº de registro] 1. DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO Eu, [nome do(a) paciente], declaro que recebi todas as informações necessárias, claras, objetivas e suficientes sobre o procedimento de aplicação de Toxina Botulínica, compreendendo sua finalidade, indicações, benefícios esperados, limitações, contraindicações, riscos, possíveis complicações, cuidados necessários e alternativas existentes. Declaro que tive oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas com a profissional responsável, não restando qualquer questionamento pendente. Assim, de forma livre, consciente e voluntária, autorizo a realização do procedimento. 2. SOBRE O PROCEDIMENTO A Toxina Botulínica é uma substância que promove o relaxamento temporário da musculatura, indicada para atenuar rugas dinâmicas e linhas de expressão e, conforme avaliação profissional, para outras finalidades estéticas. Os efeitos não são imediatos: começam, em geral, entre 3 e 10 dias após a aplicação e atingem o máximo por volta de 15 dias. A duração varia conforme cada organismo, sendo em média de 3 a 6 meses. Produto utilizado: [nome comercial], fabricante [fabricante], registro na ANVISA nº [registro], lote [lote], validade [validade]. 3. LIMITAÇÕES DOS RESULTADOS Declaro estar plenamente ciente de que: • não existe garantia de eliminação total das rugas ou linhas de expressão; • não existe garantia de simetria facial absoluta; • não existe garantia de duração específica do efeito; • poderá haver necessidade de retoque ou de novas aplicações; • o procedimento não interrompe o processo natural de envelhecimento. Reconheço que a resposta ao tratamento depende de fatores individuais, incluindo: • idade; • genética; • metabolismo; • qualidade da pele; • tabagismo; • exposição solar; • uso contínuo de medicamentos; • força muscular; • características anatômicas; • doenças neuromusculares; • comparecimento às sessões e reavaliações; • cumprimento das orientações fornecidas pela profissional. Compreendo que a clínica e a profissional responsável não garantem resultado específico, uma vez que a resposta biológica é individual. 4. RESPONSABILIDADE DO PACIENTE Comprometo-me a: • fornecer informações verdadeiras sobre meu histórico de saúde; • informar alergias, doenças e procedimentos estéticos anteriores; • informar gravidez, suspeita de gravidez ou amamentação; • informar uso de medicamentos, especialmente anticoagulantes, antibióticos aminoglicosídeos, relaxantes musculares ou imunossupressores; • seguir rigorosamente todas as orientações fornecidas antes e depois do procedimento; • comparecer às sessões e reavaliações agendadas; • comunicar imediatamente qualquer reação incomum. Reconheço que o descumprimento dessas orientações poderá comprometer os resultados obtidos. 5. RISCOS, EFEITOS ADVERSOS E POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES Estou ciente de que o procedimento, embora considerado seguro quando indicado e realizado por profissional habilitado, pode ocasionar efeitos adversos e complicações. Entre os efeitos esperados e geralmente transitórios, podem ocorrer: • dor durante a aplicação; • vermelhidão; • edema (inchaço); • pequenos hematomas; • sensibilidade local; • dor de cabeça; • sensação de peso na região tratada. Também fui informado(a) sobre possíveis complicações, incluindo: • assimetria facial; • queda da pálpebra ou da sobrancelha (ptose), em geral transitória; • efeito insuficiente ou excessivo; • reação alérgica; • infecção; • resistência à toxina por formação de anticorpos; • ausência de resposta clínica; • necessidade de aguardar o fim do efeito para corrigir intercorrências. Estou ciente de que algumas complicações decorrem de características individuais e podem ocorrer mesmo quando todas as normas técnicas são rigorosamente observadas. 6. SESSÕES, RETOQUES E REAVALIAÇÕES Fui informado(a) de que poderá haver necessidade de retoque em [prazo definido pela clínica, por exemplo entre 10 e 20 dias] após a aplicação, conforme avaliação da profissional. Compreendo que a necessidade de sessões adicionais ou de retoque faz parte da prática clínica habitual e não caracteriza, por si só, erro técnico ou falha profissional. A profissional poderá suspender ou interromper o tratamento caso identifique situação que represente risco à minha saúde ou impossibilidade técnica de continuidade. 7. CONTRAINDICAÇÕES Declaro ter informado corretamente meu estado de saúde. Estou ciente de que o procedimento poderá não ser realizado caso exista alguma contraindicação, incluindo, entre outras: • gestação e amamentação; • alergia conhecida à toxina botulínica, à albumina humana ou a qualquer componente da formulação; • doenças neuromusculares (como miastenia gravis e síndrome de Lambert-Eaton); • infecção ou inflamação na área de aplicação; • febre ou infecção sistêmica ativa; • uso de medicamentos que aumentem o risco do procedimento, conforme avaliação da profissional. 8. AUSÊNCIA DE GARANTIA DE RESULTADO Declaro compreender que: • a profissional compromete-se a utilizar técnica adequada, produtos e equipamentos regularizados, conhecimento científico e boas práticas; • nenhuma clínica ou profissional pode garantir resposta biológica individual, resultado específico ou duração exata dos efeitos; • eventual insatisfação estética, diferença entre a minha expectativa e o resultado obtido ou necessidade de novas sessões não caracterizam, por si só, falha na prestação do serviço. Reconheço expressamente que nenhum resultado específico me foi prometido. 9. ORIENTAÇÕES APÓS O PROCEDIMENTO Comprometo-me a cumprir todas as orientações fornecidas pela profissional, incluindo, quando recomendado: • não massagear nem pressionar a área tratada; • não deitar nas primeiras 4 horas; • evitar calor excessivo, sauna e atividade física intensa nas primeiras 24 horas; • comunicar imediatamente visão turva, dificuldade para engolir ou para respirar; • comparecer ao retorno para reavaliação. Estou ciente de que o descumprimento dessas orientações poderá interferir no resultado do procedimento. 10. AUTORIZAÇÃO PARA REGISTRO FOTOGRÁFICO Autorizo a realização de fotografias antes, durante e após o tratamento para fins exclusivamente clínicos: acompanhamento da evolução, documentação em prontuário e eventual defesa técnica ou judicial da clínica e da profissional, preservado o sigilo profissional. Qualquer utilização para fins publicitários dependerá de autorização específica, separada e por escrito. 11. PROTEÇÃO DE DADOS (LGPD) Autorizo o tratamento dos meus dados pessoais e de saúde, nos termos da Lei nº 13.709/2018 (Lei Geral de Proteção de Dados), para: • elaboração e manutenção do prontuário; • execução do tratamento contratado; • cumprimento de obrigações legais e regulatórias; • contato para agendamentos, retornos e acompanhamento clínico; • defesa dos direitos da clínica e da profissional em processos administrativos, judiciais ou arbitrais. A clínica compromete-se a adotar medidas técnicas e administrativas adequadas para garantir a segurança e a confidencialidade dos dados. 12. DECLARAÇÕES FINAIS Declaro que: • li integralmente este termo; • compreendi todas as informações apresentadas; • tive oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas; • recebi as orientações antes e depois do procedimento; • forneci informações verdadeiras sobre meu histórico de saúde; • estou realizando este procedimento por minha livre e espontânea vontade; • autorizo a realização do procedimento de aplicação de Toxina Botulínica. LOCAL E DATA [cidade], [dia] de [mês] de [ano]. PACIENTE Nome: [nome do(a) paciente] — CPF: [CPF do(a) paciente] Assinatura: _______________________________________ PROFISSIONAL RESPONSÁVEL Nome: [nome do profissional] — [conselho e nº de registro] Assinatura: _______________________________________