Termo de consentimento para preenchimento com ácido hialurônico

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PREENCHIMENTO COM ÁCIDO HIALURÔNICO [nome da clínica] IDENTIFICAÇÃO Paciente: [nome do(a) paciente] — CPF: [CPF do(a) paciente] Profissional responsável: [nome do profissional] — [conselho e nº de registro] 1. DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO Eu, [nome do(a) paciente], declaro que recebi todas as informações necessárias, claras, objetivas e suficientes sobre o procedimento de Preenchimento com Ácido Hialurônico, compreendendo sua finalidade, indicações, benefícios esperados, limitações, contraindicações, riscos, possíveis complicações, cuidados necessários e alternativas existentes. Declaro que tive oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas com a profissional responsável, não restando qualquer questionamento pendente. Assim, de forma livre, consciente e voluntária, autorizo a realização do procedimento. 2. SOBRE O PROCEDIMENTO O preenchimento consiste na injeção de Ácido Hialurônico, substância biocompatível e reabsorvível, para suavizar rugas e sulcos, dar contorno ou repor volume em regiões da face, conforme planejamento feito na avaliação. O efeito é visível logo após a aplicação, com reabsorção gradual em período médio de 6 a 18 meses, conforme o produto, a região tratada e o organismo. Produto utilizado: [nome comercial], fabricante [fabricante], registro na ANVISA nº [registro], lote [lote], validade [validade]. 3. LIMITAÇÕES DOS RESULTADOS Declaro estar plenamente ciente de que: • não existe garantia de simetria absoluta; • não existe garantia de duração específica do produto; • o inchaço dos primeiros dias pode alterar temporariamente a aparência; • poderá haver necessidade de complementação. Reconheço que a resposta ao tratamento depende de fatores individuais, incluindo: • idade; • genética; • metabolismo; • qualidade da pele; • tabagismo; • exposição solar; • uso contínuo de medicamentos; • características anatômicas; • espessura da pele; • comparecimento às sessões e reavaliações; • cumprimento das orientações fornecidas pela profissional. Compreendo que a clínica e a profissional responsável não garantem resultado específico, uma vez que a resposta biológica é individual. 4. RESPONSABILIDADE DO PACIENTE Comprometo-me a: • fornecer informações verdadeiras sobre meu histórico de saúde; • informar alergias, doenças e procedimentos estéticos anteriores; • informar gravidez, suspeita de gravidez ou amamentação; • informar uso de anticoagulantes, anti-inflamatórios, vitamina E, ômega 3 ou outros medicamentos que aumentem o sangramento; • informar preenchimentos anteriores, inclusive com produtos permanentes; • seguir rigorosamente todas as orientações fornecidas antes e depois do procedimento; • comparecer às sessões e reavaliações agendadas; • comunicar imediatamente qualquer reação incomum. Reconheço que o descumprimento dessas orientações poderá comprometer os resultados obtidos. 5. RISCOS, EFEITOS ADVERSOS E POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES Estou ciente de que o procedimento, embora considerado seguro quando indicado e realizado por profissional habilitado, pode ocasionar efeitos adversos e complicações. Entre os efeitos esperados e geralmente transitórios, podem ocorrer: • dor durante a aplicação; • vermelhidão; • edema (inchaço); • hematomas; • sensibilidade local; • pequenas irregularidades palpáveis nos primeiros dias. Também fui informado(a) sobre possíveis complicações, incluindo: • assimetrias; • nódulos palpáveis transitórios ou permanentes; • reação inflamatória ou granulomatosa; • infecção; • reativação de herpes labial; • complicação vascular, rara porém grave, que pode causar necrose da pele e cicatrizes e, em casos extremos, alteração ou perda da visão. Estou ciente de que algumas complicações decorrem de características individuais e podem ocorrer mesmo quando todas as normas técnicas são rigorosamente observadas. 6. SESSÕES, RETOQUES E REAVALIAÇÕES Fui informado(a) de que poderá ser necessária uma sessão de complementação em [prazo definido pela clínica] e que o resultado deve ser avaliado somente após a redução do inchaço. Compreendo que a necessidade de sessões adicionais ou de retoque faz parte da prática clínica habitual e não caracteriza, por si só, erro técnico ou falha profissional. A profissional poderá suspender ou interromper o tratamento caso identifique situação que represente risco à minha saúde ou impossibilidade técnica de continuidade. 7. CONTRAINDICAÇÕES Declaro ter informado corretamente meu estado de saúde. Estou ciente de que o procedimento poderá não ser realizado caso exista alguma contraindicação, incluindo, entre outras: • gestação e amamentação; • alergia a qualquer componente do produto ou ao anestésico; • doenças autoimunes em atividade; • infecção, acne inflamada ou herpes ativo na área de aplicação; • presença de produto permanente na mesma região, conforme avaliação. 8. AUSÊNCIA DE GARANTIA DE RESULTADO Declaro compreender que: • a profissional compromete-se a utilizar técnica adequada, produtos e equipamentos regularizados, conhecimento científico e boas práticas; • nenhuma clínica ou profissional pode garantir resposta biológica individual, resultado específico ou duração exata dos efeitos; • eventual insatisfação estética, diferença entre a minha expectativa e o resultado obtido ou necessidade de novas sessões não caracterizam, por si só, falha na prestação do serviço. Reconheço expressamente que nenhum resultado específico me foi prometido. 9. ORIENTAÇÕES APÓS O PROCEDIMENTO Comprometo-me a cumprir todas as orientações fornecidas pela profissional, incluindo, quando recomendado: • não massagear nem comprimir a área nas primeiras 24 horas, salvo orientação contrária; • evitar calor intenso, sol e atividade física intensa nas primeiras 48 horas; • comunicar imediatamente dor intensa, palidez ou escurecimento da pele, ou qualquer alteração da visão; • comparecer ao retorno para reavaliação. Estou ciente de que o descumprimento dessas orientações poderá interferir no resultado do procedimento. 10. AUTORIZAÇÃO PARA REGISTRO FOTOGRÁFICO Autorizo a realização de fotografias antes, durante e após o tratamento para fins exclusivamente clínicos: acompanhamento da evolução, documentação em prontuário e eventual defesa técnica ou judicial da clínica e da profissional, preservado o sigilo profissional. Qualquer utilização para fins publicitários dependerá de autorização específica, separada e por escrito. 11. PROTEÇÃO DE DADOS (LGPD) Autorizo o tratamento dos meus dados pessoais e de saúde, nos termos da Lei nº 13.709/2018 (Lei Geral de Proteção de Dados), para: • elaboração e manutenção do prontuário; • execução do tratamento contratado; • cumprimento de obrigações legais e regulatórias; • contato para agendamentos, retornos e acompanhamento clínico; • defesa dos direitos da clínica e da profissional em processos administrativos, judiciais ou arbitrais. A clínica compromete-se a adotar medidas técnicas e administrativas adequadas para garantir a segurança e a confidencialidade dos dados. 12. DECLARAÇÕES FINAIS Declaro que: • li integralmente este termo; • compreendi todas as informações apresentadas; • tive oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas; • recebi as orientações antes e depois do procedimento; • forneci informações verdadeiras sobre meu histórico de saúde; • estou realizando este procedimento por minha livre e espontânea vontade; • autorizo a realização do procedimento de Preenchimento com Ácido Hialurônico. LOCAL E DATA [cidade], [dia] de [mês] de [ano]. PACIENTE Nome: [nome do(a) paciente] — CPF: [CPF do(a) paciente] Assinatura: _______________________________________ PROFISSIONAL RESPONSÁVEL Nome: [nome do profissional] — [conselho e nº de registro] Assinatura: _______________________________________