Termo de consentimento para criolipólise

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PROCEDIMENTO DE CRIOLIPÓLISE [nome da clínica] IDENTIFICAÇÃO Paciente: [nome do(a) paciente] — CPF: [CPF do(a) paciente] Profissional responsável: [nome do profissional] — [conselho e nº de registro] 1. DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO Eu, [nome do(a) paciente], declaro que recebi todas as informações necessárias, claras, objetivas e suficientes sobre o procedimento de Criolipólise, compreendendo sua finalidade, indicações, benefícios esperados, limitações, contraindicações, riscos, possíveis complicações, cuidados necessários e alternativas existentes. Declaro que tive oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas com a profissional responsável, não restando qualquer questionamento pendente. Assim, de forma livre, consciente e voluntária, autorizo a realização do procedimento. 2. SOBRE O PROCEDIMENTO A Criolipólise é um procedimento estético não cirúrgico para redução localizada de gordura por meio do resfriamento controlado do tecido adiposo. O procedimento tem finalidade exclusivamente estética: não é tratamento para obesidade, emagrecimento ou doenças metabólicas, nem substitui alimentação equilibrada e atividade física. O resultado é progressivo, com efeito máximo em 60 a 120 dias. Equipamento utilizado: [marca e modelo], registro na ANVISA nº [registro]. 3. LIMITAÇÕES DOS RESULTADOS Declaro estar plenamente ciente de que: • não existe garantia de redução de medida específica; • o resultado é gradual e não aparece no mesmo dia; • poderá ser necessária mais de uma sessão na mesma região. Reconheço que a resposta ao tratamento depende de fatores individuais, incluindo: • idade; • genética; • metabolismo; • qualidade da pele; • tabagismo; • exposição solar; • uso contínuo de medicamentos; • espessura da gordura localizada; • alterações hormonais; • alimentação e hidratação; • prática de atividade física; • ganho de peso durante o tratamento; • comparecimento às sessões e reavaliações; • cumprimento das orientações fornecidas pela profissional. Compreendo que a clínica e a profissional responsável não garantem resultado específico, uma vez que a resposta biológica é individual. 4. RESPONSABILIDADE DO PACIENTE Comprometo-me a: • fornecer informações verdadeiras sobre meu histórico de saúde; • informar alergias, doenças e procedimentos estéticos anteriores; • informar gravidez, suspeita de gravidez ou amamentação; • informar uso de anticoagulantes, hormônios ou suplementos; • manter peso estável e hábitos compatíveis com o tratamento; • seguir rigorosamente todas as orientações fornecidas antes e depois do procedimento; • comparecer às sessões e reavaliações agendadas; • comunicar imediatamente qualquer reação incomum. Reconheço que o descumprimento dessas orientações poderá comprometer os resultados obtidos. 5. RISCOS, EFEITOS ADVERSOS E POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES Estou ciente de que o procedimento, embora considerado seguro quando indicado e realizado por profissional habilitado, pode ocasionar efeitos adversos e complicações. Entre os efeitos esperados e geralmente transitórios, podem ocorrer: • vermelhidão; • edema (inchaço); • dor ou sensibilidade local; • dormência ou formigamento temporários; • hematomas; • endurecimento temporário da região; • coceira. Também fui informado(a) sobre possíveis complicações, incluindo: • queimadura pelo frio e bolhas (raras); • alteração temporária da cor da pele; • irregularidade de contorno ou assimetria; • dor prolongada; • persistência da gordura localizada ou ausência de resposta; • hiperplasia adiposa paradoxal: evento raro, descrito na literatura científica, em que o tecido adiposo tratado aumenta em vez de diminuir e pode exigir correção cirúrgica. Estou ciente de que algumas complicações decorrem de características individuais e podem ocorrer mesmo quando todas as normas técnicas são rigorosamente observadas. 6. SESSÕES, RETOQUES E REAVALIAÇÕES O protocolo previsto é de [número] sessões por região, com intervalo mínimo de [intervalo], conforme avaliação. Compreendo que a necessidade de sessões adicionais ou de retoque faz parte da prática clínica habitual e não caracteriza, por si só, erro técnico ou falha profissional. A profissional poderá suspender ou interromper o tratamento caso identifique situação que represente risco à minha saúde ou impossibilidade técnica de continuidade. 7. CONTRAINDICAÇÕES Declaro ter informado corretamente meu estado de saúde. Estou ciente de que o procedimento poderá não ser realizado caso exista alguma contraindicação, incluindo, entre outras: • gestação e amamentação; • doenças relacionadas ao frio (crioglobulinemia, urticária ao frio, hemoglobinúria paroxística ao frio); • doença de Raynaud; • hérnia na região a ser tratada; • lesões ou infecções de pele na área; • alterações importantes da sensibilidade local. 8. AUSÊNCIA DE GARANTIA DE RESULTADO Declaro compreender que: • a profissional compromete-se a utilizar técnica adequada, produtos e equipamentos regularizados, conhecimento científico e boas práticas; • nenhuma clínica ou profissional pode garantir resposta biológica individual, resultado específico ou duração exata dos efeitos; • eventual insatisfação estética, diferença entre a minha expectativa e o resultado obtido ou necessidade de novas sessões não caracterizam, por si só, falha na prestação do serviço. Reconheço expressamente que nenhum resultado específico me foi prometido. 9. ORIENTAÇÕES APÓS O PROCEDIMENTO Comprometo-me a cumprir todas as orientações fornecidas pela profissional, incluindo, quando recomendado: • realizar massagem na região quando orientado; • manter boa hidratação; • evitar calor intenso na região nos primeiros dias; • usar cinta compressiva quando indicado; • comunicar dor intensa, bolhas ou aumento de volume da região. Estou ciente de que o descumprimento dessas orientações poderá interferir no resultado do procedimento. 10. AUTORIZAÇÃO PARA REGISTRO FOTOGRÁFICO Autorizo a realização de fotografias antes, durante e após o tratamento para fins exclusivamente clínicos: acompanhamento da evolução, documentação em prontuário e eventual defesa técnica ou judicial da clínica e da profissional, preservado o sigilo profissional. Qualquer utilização para fins publicitários dependerá de autorização específica, separada e por escrito. 11. PROTEÇÃO DE DADOS (LGPD) Autorizo o tratamento dos meus dados pessoais e de saúde, nos termos da Lei nº 13.709/2018 (Lei Geral de Proteção de Dados), para: • elaboração e manutenção do prontuário; • execução do tratamento contratado; • cumprimento de obrigações legais e regulatórias; • contato para agendamentos, retornos e acompanhamento clínico; • defesa dos direitos da clínica e da profissional em processos administrativos, judiciais ou arbitrais. A clínica compromete-se a adotar medidas técnicas e administrativas adequadas para garantir a segurança e a confidencialidade dos dados. 12. DECLARAÇÕES FINAIS Declaro que: • li integralmente este termo; • compreendi todas as informações apresentadas; • tive oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas; • recebi as orientações antes e depois do procedimento; • forneci informações verdadeiras sobre meu histórico de saúde; • estou realizando este procedimento por minha livre e espontânea vontade; • autorizo a realização do procedimento de Criolipólise. LOCAL E DATA [cidade], [dia] de [mês] de [ano]. PACIENTE Nome: [nome do(a) paciente] — CPF: [CPF do(a) paciente] Assinatura: _______________________________________ PROFISSIONAL RESPONSÁVEL Nome: [nome do profissional] — [conselho e nº de registro] Assinatura: _______________________________________