17 perguntas em 5 blocos. Veja todas abaixo ou baixe em PDF para imprimir.
Atualizado em 29 de setembro de 2026 · Grátis para usar e adaptar, citando o Iter Clinic como fonte (licença CC BY 4.0)
Resposta rápida
A ficha de anamnese facial e injetáveis reúne o que o profissional precisa saber antes de indicar e realizar o procedimento. Anamnese específica para procedimentos faciais e injetáveis (toxina botulínica, ácido hialurônico): histórico de injetáveis, contraindicações e avaliação da pele. Indicada para: Antes de aplicar toxina botulínica, preenchedores e outros injetáveis faciais — foca nas contraindicações que mais importam nesses procedimentos.
Queixa principal e objetivo do tratamento
Resposta aberta
Região de interesse
(pode marcar mais de uma)TestaGlabelaPés de galinhaÁrea perioralSulco nasolabialMaçãs do rostoQueixoPescoçoOutros
Realizou aplicação de injetáveis anteriormente?
Sim Não— Produto e há quanto tempo? ______
Resultado anterior
ExcelenteBomRegularRuimNunca fiz
Histórico de hipersensibilidade a toxina botulínica?
Sim Não
Histórico de hipersensibilidade a ácido hialurônico?
Sim Não
Diagnóstico de miastenia gravis, síndrome de Lambert-Eaton ou outra doença neuromuscular?
Sim Não
Distúrbios de coagulação ou uso de anticoagulantes?
Sim Não— Qual anticoagulante? ______
Gestante ou amamentando?
Sim Não
Alergias (especialmente a proteínas, albumina, lidocaína)?
Sim Não— A quê? ______
Cirurgias no rosto?
Sim Não— Quais e quando? ______
Medicamentos em uso contínuo
Resposta aberta
Tipo de pele
NormalSecaOleosaMistaSensível
Fototipo (Fitzpatrick)
I — Muito clara, sempre queimaII — Clara, queima facilmenteIII — Média, queima moderadamenteIV — Morena clara, queima raramenteV — Morena escura, raramente queimaVI — Negra, nunca queima
Acne ativa ou infecção na área a ser tratada?
Sim Não
Histórico de herpes labial?
Sim Não— Frequência? ______
Observações do profissional
Resposta aberta
No Iter Clinic esta ficha já está pronta: você envia por link ou WhatsApp, a paciente preenche pelo celular e as respostas entram no prontuário. Dá para mudar as perguntas e arrastar a ordem dos campos.
Planos a partir de R$ 69/mês ou R$ 39/mês no plano anual, com 14 dias de garantia.
FAQ
Este modelo tem 17 perguntas em 5 blocos: queixa e objetivo, histórico de injetáveis, histórico de saúde (injetáveis), avaliação da pele, observações. O essencial é identificar a queixa, as contraindicações do procedimento e o que pode interferir no resultado.
É recomendado. A assinatura confirma que as informações foram dadas pelo próprio paciente e são verdadeiras — importante se surgir uma intercorrência ligada a algo que ele não informou. O PDF deste modelo já traz o campo de assinatura.
Revise a cada novo tratamento e sempre que o paciente relatar mudança de saúde, gestação, cirurgia ou medicamento novo. Em tratamentos longos, uma revisão a cada 6 a 12 meses é uma boa prática.
Sim. No Iter Clinic você envia a anamnese por link ou WhatsApp, o paciente responde pelo celular antes de chegar e as respostas entram direto no prontuário — sem papel e sem digitar de novo.